山辺町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

○山辺町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成25年12月18日

告示第107号

第1　目的

この要領は、山辺町個人情報の保護に関する法律施行条例(令和5年条例第5号。以下「条例」という。)に基づき、山辺町国民健康保険及び山辺町の老人保健の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、国民健康保険被保険者(以下「被保険者」という。)等へのサービスの一層の充実を図るとともに、山辺町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

第2　開示対象レセプトの範囲

開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険及び老人保健に係るレセプトとする。

第3　開示請求を行いうる者の範囲

個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示請求に応じる。

1　被保険者等

(1)　被保険者(被保険者であった者及び老人医療受給対象者であった者を含む。)本人

(2)　被保険者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人

(3)　被保険者本人がレセプトの開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2　遺族等

(1)　被保険者が死亡している場合にあって、当該被保険者本人の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人

(3)　遺族がレセプトの開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

第4　開示業務担当部署

レセプト開示に係る業務は、個人情報を直接扱うものであり、かつ、請求者と個別の対応を行う業務であることから、原則として、町民生活課において行うものとする。

第5　業務処理方法

1　被保険者等からの開示請求の場合

(1)　開示請求に係る書類の受付

開示請求の受付に当たっては、「診療報酬明細書等の開示請求書(本人用)」(以下「請求書」という。)(様式第1号)を提出させる。

なお、当該請求者に対し、別紙1「診療報酬明細書等の開示を請求される方へのお知らせ(本人用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求める。

①　請求者の本人確認の必要性

②　保険医療機関、指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

③　診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。

④　調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨

⑤　本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨

⑥　開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

⑦　診療内容に係る照会については対応できない旨

⑧　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

⑨　開示の方法について

⑩　開示までの所要日数について

⑪　開示請求に必要な書類について

⑫　郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨

⑬　部分開示又は不開示の決定の場合における被保険者等への苦情への対応窓口について

(2)　請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認する。

なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得る。

また、郵送により開示請求を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させる。

①　被保険者による開示請求の場合

下記アに掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認する。

また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認する。

ア　次の内いずれか1点


国民健康保険被保険者証、運転免許証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、後期高齢者医療被保険者証、個人番号カード、在留カード・特別永住者証明書、旅券(パスポート)、身体障害者手帳、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、共済年金証書、恩給証書等

※　上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断する。

具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記アの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

②　法定代理人からの開示請求の場合

法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認する。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による。)

エ　家庭裁判所の証明書

オ　その他法定代理人関係を確認し得る書類

③　任意代理人からの開示請求の場合

任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれかの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認する。

ア　被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる「委任状」

イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

(3)　請求書の受理

請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認し、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書の控えを手渡す。(郵送による請求の場合は送付する。)

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認する。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)に回答期限(発信日より7日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)、開示請求のあったレセプトの写し(以下「開示用レセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)については、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会する。

当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。

なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努める。

また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図る。

ただし、(1)③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わない。

なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡する。

(5)　開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等より、当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定する。また、(1)③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定する。

法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行う。

なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとする。

①　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

②　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等対して前記(4)の照会を行うことができないとき。

③　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

④　照会の結果、部分開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

(6)　開示の方法

レセプトの開示は、レセプトの写し(開示用レセプト)を交付することにより行う。

なお、保険医療機関等により部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した開示用レセプトを交付する。

(7)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

①　窓口交付を希望した場合

ア　請求者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5号)により速やかに「親展」扱いの郵送で請求者に連絡する。

イ　交付を行う際の請求者本人であることの確認

先に請求者あて送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行う。

ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

ウ　開示の実施

開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「山辺町町民生活課」及び「開示日」を押印し、交付する。

交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受ける。

なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1ヶ月を経過しても来庁(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄するものとする。

②　郵送による交付を希望した場合

ア　請求者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第6号)に「山辺町町民生活課」及び「開示日」を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに請求者に交付する。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付する。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1ヶ月を経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄するものとする。

(8)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により速やかに請求者に通知する。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。

(9)　部分開示・不開示の場合の理由等の記載について

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由((1)③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5、6号)又は「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)に記載する。

また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載する。

(10)　不存在の場合の取扱い

開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)により速やかに請求者に通知する。

この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入する。

なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付する。

(11)　再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、前記(4)により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定を行う。

その手続きについては、前記(5)～(9)によるものとする。

(12)　保険医療機関等への連絡

(1)③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第8号)により速やかに連絡する。

(13)　「開示が可能となる時期」の到来時の取扱い

部分開示((1)③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示する。

ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。

なお、その際の開示の手続きについては、前記(7)によるものとする。

(14)　部分開示・不開示に対する苦情処理

部分開示((1)③の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情があった場合には、適切かつ迅速な対応を行うよう努める。不服申立てに関する手続きについては、条例第4章　不服申立てによる。

2　遺族等からの開示請求の場合

(1)　開示請求に係る書類の受付

開示請求の受付に当たっては、「診療報酬明細書等の開示請求書(遺族用)」(以下「遺族請求書」という。)(様式第9号)を提出させる。

なお、当該請求者に対し、別紙2「診療報酬明細書等の開示を請求される方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求める。

①　請求者の本人確認の必要性

②　医療機関への照会は原則として不要であるが、レセプトが医師の個人情報である場合においては照会が必要となる旨。また、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨

③　レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるをえない旨

④　レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、請求者たる遺族を特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨

⑤　被保険者本人の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨

⑥　開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

⑦　診療内容に係る照会については対応できない旨

⑧　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

⑨　開示の方法について

⑩　開示までの標準的な所要日数について

⑪　開示請求に必要な書類について

また、請求者には、以下の事項について遺族請求書に記入させる。

①　保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か

②　レセプトを開示することが、亡くなった被保険者本人の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か

③　レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由

(2)　請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は、前記1(2)(規定中「被保険者」とあるは「遺族」と読み替える)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除票)

ウ　死亡診断書

(3)　請求書の受理

前記1(3)に準じる。

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に対して確認する。

この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)」(様式第10号)に回答期限(発信日より7日間)を記入し、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)」(様式第11号)、開示請求のあったレセプトに係る開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤レセプトについては、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会する。