重粒子線治療費助成事業について

　山形大学医学部東日本重粒子線センターで実施している重粒子線治療について、公的医療保険が一部に限られており、高額の医療費が掛かることから町民の負担を軽減するため、重粒子線治療に要する費用の一部を助成します。

助成を受けることができる方

　次の項目全てに該当する方になります。

　・山形大学医学部東日本重粒子線センターで重粒子線治療を受けた方

　・重粒子線治療の照射治療開始日の1年以上前から山辺町に住所を有する方

　・町税等に滞納がない方

　・世帯の課税所得が600万円以下の方

対象となる治療

　山形大学医学部東日本重粒子線センターで受けた重粒子線治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療

助成額

　照射治療費から先進医療特約保険等の給付金を差し引いた額を対象とし、628,000円を限度として助成

申請方法

　下記の必要書類をお持ちになり、町保健福祉センターへお越しください。

　・山辺町重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第１号） [Wordファイル／22KB]

　・治療予定を記載した書類（予約票の写し等）

　・助成対象経費の支払いを証する書類（診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額がわかる書類等）

　・誓約書兼個人情報の取得に関する同意書（様式第２号） [Wordファイル／21KB]

　・住民基本台帳上同一世帯に属する者の1月１日（1月1日から5月31日までの間に申請した者にあっては前年の1月1日）の住所地が山　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　辺町以外の場合には、その住所地の市町村が発行する所得及び課税を照明する書類

　・本人を確認する書類（代理申請の場合は代理人本人を確認する書類）

　・代理申請の場合は、山辺町重粒子線治療費助成事業交付申請に係る委任状（様式第３号） [Wordファイル／20KB]

　・振込先の通帳の写し