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(介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定更新に関する提出書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年9月25日更新

(介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定更新時提出書類

(介護予防)認知症対応型共同生活介護の指定更新申請に係る提出書類

 

1.指定更新申請書

指定更新申請書(別記様式第1号)

2.付表【認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護】

付表【認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護】

3.法人登記事項証明書

  原本または写し(原本証明不要)

4.従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

有効期間満了日により対象月が異なりますので、ご注意ください。

  有効期限が末日の場合:有効期限日の属する月の翌月の分

  有効期限が末日以外の場合:有効期限日の属する月の分

  (注)兼務職員がある場合は、兼務先の勤務形態一覧も必要。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(別紙1-1)

5.介護支援専門員一覧

介護支援専門員一覧(別紙1-2)

6.代表者・管理者・計画作成担当者の経歴書

経歴書(代表者・管理者・計画作成担当者)(別紙1-3)

7.資格が必要な職種の資格証の写し

代表者、管理者及び従業員のうち、この職務に従事するために必要な資格証の写し(原本証明不要)

8.運営規程

9.事業所の所在地がわかるもの

10.事業所の平面図

  各室の用途及び面積を記載((注)用途・面積等を記載した既存の図面も可)

11.事業所の写真(外観、事務室、居室、浴室、洗面設備、トイレ、居間及び食堂、消火設備(消火器、火災報知機等)、相談スペース、避難口の写真、その他備品等)

12.誓約書

介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓約書(別紙1-4)

13.介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要(別紙1-5)  

14.指定申請、指定更新申請チェックリスト

  (注)申請書類の準備が整った後、このチェックリストの確認欄(事業者)記載のうえ、提出すること。

指定申請、指定更新申請チェックリスト


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